Bu yapılar temelde kadının pelvisi dediğimiz kalça içi bölgesinin taban kaslarına ait yapılardan oluşmaktadır (levator fasyasının kondansasyonlarıdır).

Bütün bu fasyal yapılar ve levator kas lifleri intra abdominal (karın içi) basınç artışında (öksürme � ıkınma � merdiven inme çıkma vs) kasılarak üretrayı önündeki kemik yapı olan simfise doğru çekerler.


İnkontinanslar birçok değişik şekilde sınıflanabilir, ancak ayırım kolaylığı açısından en pratik sınıflama şöyledir:

GERÇEK STRES İNKONTİNANS (GSI)
Urge inkontinans
Nöropatik inkontinans
Konjenital inkontinans
Paradoksal veya overflow inkontinans
Post travmatik veya iatrojenik inkontinans
Fistülöz inkontinans

İNKONTİNANSLAR İÇİNDE EN SIK KARŞIMIZA ÇIKAN FORMLAR GSI, URGE INKONTİNANS VE MİXT TİP DENİLEN İKİ DURUMUN BİRLİKTELİĞİDİR.

GERÇEK STRESS İNKONTİNANS
Kişinin karın içi basıncını arttırdığı durumlarda (örneğin öksüdüğünde, ıkındığında veya merdiven inip çıkarken), idrar etme isteği olmadan ve mesanesinde herhangi bir kasılma olmaksızın, arzusu dışında idrarını normal yolu olan üretradan kaçırması hali olarak tanımlanabilir.

GSI in fizyopatolojisi için bir çok teori öne sürülmüştür.

Bu gün için en çok kabul gören görüş ise şöyledir: Üretranın hatalı pozisyonu dolayısıyla stres esnasında (ıkınma vs) üretraya intikal etmesi gereken basıncın yeterice doğru intikal etmemesi.

Genellikle çok sayıda ve zor doğum yapmış ve / veya yaşı ilerlemiş veya aşırı kilo alıp veren kadınlarda görülür. Kalça adalelerinin veya sinirlerinin doğum sırasında zedelenmesi sonucu, mesane boynu öksürme, hapşırma, gülme, merdiven çıkma, yük taşıma, cinsel ilişki sırasında yer değiştirerek veya kapanamayarak hasta idrar kaçırır.
GSI TANISI
Stres inkontinans şikayeti ile başvuran bir hastada öncelikle neler yapmalıyız?

Her konuda olduğu gibi anamnezin (öykü) iyi bir şekilde alınması gerekir.

Özellikle kişinin günlük işeme özellikleri sorgulanır. Bu detaylar teşhis kadar, tedavi sonrası hasta takibinin değerlendirilmesi açısından da önemlidir.

İşeme sıklığı, miktarları, hangi sıklıkta ve hangi koşullarda idrar kaçırdığı, yatarken kaçırıp kaçırmadığı, noktürinin (gece işemesinin) varlığı, dizüri (idrarda yanma) ve / veya urgency (aciliyet) semptomlarının strese eşilik edip etmediği ve günde kaç pet değiştirmek zorunda kaldığı gibi sorulara cevaplar alınır.

Ayrıca hastanın jinekolojik ve obstetrik geçmişi sorgulanır.

Adet durumu, menapozdaysa kaç seneden beri olduğu, kaç doğum yaptığı, düşük sayısı, sezaryen veya başkaca bir jinekolojik operasyon geçirip geçirmediği, daha önceden yine inkontinansla ilgili bir müdahale geçirip geçirmediği belirlenir. Burada önemli olan nokta zor ve travmatik doğumlar geçirmiş olması, jinekolojik malignitelerin (habis hastalıklar) olması, radyoterapi görüp görmediği, sistosel � rektosel � rahimde sarkma birlikteliği bize pelvis taban kaslarının yetersizliği ve / veya üretral sfinkter hakkında ön bilgi verecek olmasıdır.


Ayrıca hastanın nörolojik ve endokrinolojik özgeçmişi hakkında sorular sorulur. Burada parkinson, Multiple Sklerozis ve Diabet�in birlikteliği sorgulanır.


Anamnezden sonra basit fizik muayenelere geçilir .

En çok jinekolojik muayene ve lokal nörolojik muayene ağırlık kazanır.

Jinekolojik muayenede: Kadın genital sistemi incelenip; Sistosel (mesanenin sarkması) veya başkaca organ prolapsusu (sarkması) varsa önemlidir ve mutlaka kaydedilir. Daha sonra Marshal Boney testi uygulanır. Kişinin idrar yapması istenir ve sonrasında jinekolojik masaya yatırılıp mesanesine incecik bir kateter konur ve mesanede işeme sonrası idrar kalıp kalmadığı (residüel idrar) kaydedilir. Sonra mesane serumla doldurulmaya başlanır bu esnada mesane sansayonu (hissiyatı) ve kapasitesi hakkında kabaca da olsa bilgiler alınır dolumun erken evrelerinde kateterin işeme isteği olmadan titreme hareketleri yapıyor olması olası detrüsör instabilitesine işaret edebileceği kaydedilmeli, işeme isteği gelince kateter çekilir ve hastaya ıkınması söylenir bu işem yatar ve ayaktayken tekrarlanır. Kaçırma varsa iki parmak ile üretra etrafındaki doku simfise doğru bastırılır ve tekrar ıkındırılıp kaçırmanın devam edip etmediği gözlenip kaydedilir. Bu test sayesinde olası bir operasyona hastanın vereceği cevap kontrol edilmiş olur.

Hastaya rutin biokimyasal testler uygulanır ilaveten tam idrar tetkiki ve idrar kültürü yapılır. Özellikle daha önce idrar kaçırma ameliyatı olmasına rağmen idrar kaçırmaya devam eden hastalarda ve ameliyat cinsine karar verilemeyen hastalarda daha ayrıntılı bir inceleme olan Ürodinami yapılır. Bu işlem sırasında hastanın mesanesine yerleştirilen bir kateter ile tuzlu su verilerek dolma, kaçırma ve işeme basınçları bilgisayar yardımıyla kaydedilerek rakamsal ve grafik olarak yazdırılır. Ürodinami son derece karmaşık ve pahalı bir test olması nedeniyle her idrar kaçıran hastaya uygulanması doğru değildir.

Geniş bir anamnez ve fizik muayene ile GSI ile karışabilecek veya onunla birlikte görülebilecek rahatsızlıklar aslında belirlenmiş olur.

Urgency inkontinans: Ani idrar hissi duyma ve bu hissi bastıramama ve idrar edene kadar bir miktar idrar kaçırma olarak tanımlanabilir.

Urgency; Aciiliyet hissi; mesanenin düşük volümlerde idrar hissi oluşturmasıdır. Burada mesanenin sinirlerinin aşırı uyarılaması söz konusudur. Urgency inkontinansın en sık rastlanan ürodinamik bulgusu detrüsör instabilitesidir.

Detrusör İnstabilitesi (DI): Mesanenin dolum fazında istemsiz kasılmalarının olması halidir.


DI tek başına veya GSI ile birlikte olabilir. Tek başına olduğu durumlarda rahatsızlık daha ziyade urgency (aciliyet hissi) ve urgency inkontinans (tuvalete yetişememe) şeklindedir ve hasta stres anında idrar kaçırmadığını ifade eder, fizik muayenede de bu desteklenir. Genellikle idrar yolları infeksiyonuyla birliktedir. Bu durumda antibiotik tedavisi sonrası tablo düzelecektir. Tek başına olduğunda ve iltahabi bulgular yoksa tedavide antikolinerjik ajanlar kullanılmaktadır. Birlikte olduğunda ki bu oran % 60�lara varmaktadır, hasta hem stres paterni hemde urgency inkontinansı tarif eder.

Detrüsör hiperrefleksisi; DI ile aynı tablo olup ise altta yatan sebebin nörolojik bir bozukluk olması gerekmektedir.


Overflow inkontinans; hastada temelde devamlı rezidüel idrar vardır. Gerçek bir inkontinans değildir. Obstrüksyon (tıkanma) ve nörojenik problemlerde görülür. Taşma tarzında inkontinans olur.

Konjenital (doğumsal) inkontinanslarda; zaten hadise doğumdan başlar ve idrar yollarına ait bazı anomalilerle birlikte görülen (ectopiler duplikasyonlar, extrofi ve epispadiaslar) ir idrar kaçırma tarzıdır. Teşhisi zor değildir.

Travmatik inkontinanslar: Çeşitli cerrahi müdahaleler sonrası idrar kaçırmayı engelleyen yapılar yanlışlıkla zedelenirse inkontinans oluşur .

Fistülöz inkontinanslar: Burada idrar normal üretra yoluyla değilde çeşitli sebeplerle oluşmuş fistül denilen kanallarda vucüt dışına idrarın kaçışı söz konusudur. Örneğin veziko vajinal fistülde mesane ile vajen arasında bir kanal oluşur ve idrar vajenden kaçar.

GSI teşhisi konduktan sonra; GSI tedavisinde başarıyı etkilemesi bakımından önemli bir diğer noktada; GSI tipinin bilinmesidir.

Stameye göre iki tip GSI vardır.

1. Anatomik SI
2. İntrensek sfinkterik yetmezlik

GSI tedavisinde en önemli nokta GSI tipinin doğru tayinidir.

GSI TEDAVİ
1. Medikal veya cerrahi dışı tedaviler
2. Cerrahi tedaviler


Bugün için kabul gören görüş; cerrahi dışı tedavilerin:
operasyonu kaldıramayacak derecede rahatsız olan hastalar ile hafif şikayeti olan hastalar için kullanılabileceğidir.

CERRAHİ DIŞI TEDAVİLER
Hasta şişmansa; kilo vermesi

Östrojen preparatlarının ağızdan veya vajinal olarak kullanılması (özellikle menapozda hypoöstrojenizme bağlı mucozanın kapanma fonksiyonunu yitirmesi)

Alfa adrenerjik ajanlar

Trisiklik antidepresanlar (imipramine) ve antimuskarinik ilaçlar (oxybutynin chloride)

Fizyoterapi (keegle eksersizleri)

Elektriki stimülasyon, inkontinans koltukları, biofeefback

Vajinal konlar ve pezzerler

Üretral kateter (sonda) takılması